|
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
SD NEGERI JERUK 02
KECAMATAN GUCIALIT
|
| Nomor | : | 400.3.5.5 / 025 / 427.41.13.08 / 2026 |
Lumajang, 4 April 2026 |
| Sifat | : | Segera | |
| Lampiran | : | - | |
| Perihal | : | Perintah Pengiriman Barang/Jasa Lainnya |
Kepada :
Yth. Percetakan Elzafa
Dsn. Sidomakmur RT. 02 RW. 03 Gucialit Kec. Gucialit
di Lumajang
|
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Belanja cetak Pelaksanaan Penilaian Formatif (Ulangan Harian) pada SD Negeri Jeruk 02 Tahun Anggaran 2026, menunjuk kepada Percetakan Elzafa untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa dengan mengirimkan barang berupa :
| No. |
Nama Barang/Jasa |
Volume |
Satuan |
Harga (Rp) |
Total (Rp) |
| 1 |
#Fotokopi#-Hitam Putih, Uk. A4/F4 (2026-0) |
1738 |
lembar |
250 |
434.500 |
| Jumlah |
434.500 |
Pekerjaan tersebut harap diselesaikan selama 7 (tujuh) hari kalender sejak Surat Perintah Pengiriman ini dibuat.
Barang/Jasa tersebut harus sudah diserahterimakan pada :
| Hari | : | Sabtu |
| Tanggal | : | 11 April 2026 |
| Tempat Penerimaan | : | SD Negeri Jeruk 02 |
Catatan :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam Surat Perintah Pengiriman ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
|
Kepala Sekolah
ANANG SUYONO, S.Pd
NIP. 19680904 200604 1 006
|
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
SD NEGERI JERUK 02
KECAMATAN GUCIALIT
|
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor : 400.3.5.5 / 028 / 427.41.13.08 / 2026
Pada hari ini Sabtu tanggal 11 April 2026 bertempat di Lumajang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | ANANG SUYONO, S.Pd |
| NIP | : | 19680904 200604 1 006 |
| Jabatan | : | Kepala SD Negeri Jeruk 02 |
| Alamat | : | Jln. Tunjung No.05 Desa Jeruk Kecamatan Gucialit |
Yang selanjutnya disebut Pihak I (kesatu)
| Nama | : | MUHAMMAD HAKIM |
| NPWP | : | - |
| Jabatan | : | Pemilik Percetakan Elzafa |
| Alamat | : | Dsn. Sidomakmur RT. 02 RW. 03 Gucialit Kec. Gucialit |
Yang selanjutnya disebut Pihak II (kedua)
Dengan ini menyatakan bahwa :
Pihak II (dua) telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan serta menerima hasil pekerjaan dari paket pekerjaan Belanja cetak Pelaksanaan Penilaian Formatif (Ulangan Harian) dengan penuh tanggung jawab dan selanjutnya akan menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada Pihak I (satu).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Penyedia Barang/Jasa
PERCETAKAN ELZAFA
MUHAMMAD HAKIM
Pemilik Percetakan Elzafa
|
PIHAK KESATU
Kepala Sekolah
ANANG SUYONO, S.Pd
NIP. 19680904 200604 1 006
|
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
SD NEGERI JERUK 02
KECAMATAN GUCIALIT
|
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 400.3.5.5 / 028 / 427.41.13.08 / 2026
Pada hari ini Sabtu tanggal 11 April 2026 bertempat di Lumajang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | ANANG SUYONO, S.Pd |
| NIP | : | 19680904 200604 1 006 |
| Jabatan | : | Kepala SD Negeri Jeruk 02 |
| Alamat | : | Jln. Tunjung No.05 Desa Jeruk Kecamatan Gucialit |
Yang selanjutnya disebut Pihak I (kesatu)
| Nama | : | MUHAMMAD HAKIM |
| NPWP | : | - |
| Jabatan | : | Pemilik Percetakan Elzafa |
| Alamat | : | Dsn. Sidomakmur RT. 02 RW. 03 Gucialit Kec. Gucialit |
Yang selanjutnya disebut Pihak II (kedua)
Dengan ini menyatakan bahwa :
Pihak I (kesatu) dengan sebenarnya telah melaksankan pemeriksaan hasil pekerjaan untuk Belanja cetak Pelaksanaan Penilaian Formatif (Ulangan Harian) yang dilaksanakan oleh Pihak II (kedua), sebagai realisasi Surat Perintah Pengiriman Nomor : 400.3.5.5 / 025 / 427.41.13.08 / 2026 tanggal 4 April 2026 dengan jumlah/jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Baik / Kurang Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Penyedia Barang/Jasa
PERCETAKAN ELZAFA
MUHAMMAD HAKIM
Pemilik Percetakan Elzafa
|
PIHAK KESATU
Kepala Sekolah
ANANG SUYONO, S.Pd
NIP. 19680904 200604 1 006
|
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
| No |
Barang yang diperiksa |
Volume |
Harga Satuan (Rp.) |
Jumlah Harga (Rp.) |
Ket |
| 1 |
#Fotokopi#-Hitam Putih, Uk. A4/F4 (2026-0) |
1738 |
250 |
434.500 |
โ |
| Jumlah Harga (termasuk biaya pajak-pajak) |
434.500 |
|
Ket :
โ = Baik
x = Kurang Baik
PIHAK KEDUA
Penyedia Barang/Jasa
PERCETAKAN ELZAFA
MUHAMMAD HAKIM
Pemilik Percetakan Elzafa
|
PIHAK KESATU
Kepala Sekolah
ANANG SUYONO, S.Pd
NIP. 19680904 200604 1 006
|
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
SD NEGERI JERUK 02
KECAMATAN GUCIALIT
|
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 400.3.5.5 / 028 / 427.41.13.08 / 2026
Pada hari ini Sabtu tanggal 11 April 2026 bertempat di Lumajang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | ANANG SUYONO, S.Pd |
| NIP | : | 19680904 200604 1 006 |
| Jabatan | : | Kepala SD Negeri Jeruk 02 Kabupaten Lumajang. |
| Alamat | : | Jln. Tunjung No.05 Desa Jeruk Kecamatan Gucialit |
Yang selanjutnya disebut Pihak I (kesatu)
| Nama | : | ITA DWI LESTARI, S.Pd. |
| NIP | : | 19831124 201903 2 005 |
| Jabatan | : | Pejabat Pengurus Barang Pembantu pada SD Negeri Jeruk 02 Kabupaten Lumajang. |
| Alamat | : | Jln. Tunjung No.05 Desa Jeruk Kecamatan Gucialit |
Yang selanjutnya disebut Pihak II (kedua)
Dengan ini menyatakan bahwa :
Pihak II (kedua) telah menerima barang hasil pekerjaan Belanja cetak Pelaksanaan Penilaian Formatif (Ulangan Harian) yang diserahkan oleh Kepala Sekolah sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan,
Kepala Sekolah
SD Negeri Jeruk 02
Kabupaten Lumajang
ANANG SUYONO, S.Pd
NIP. 19680904 200604 1 006
|
Yang Menerima,
Pejabat Pengurus Barang Pembantu
Pada SD Negeri Jeruk 02
ITA DWI LESTARI, S.Pd.
NIP. 19831124 201903 2 005
|
DAFTAR PENERIMAAN BARANG
| No |
Barang yang diperiksa |
Volume |
Harga Satuan (Rp.) |
Jumlah Harga (Rp.) |
Ket |
| 1 |
#Fotokopi#-Hitam Putih, Uk. A4/F4 (2026-0) |
1738 |
250 |
434.500 |
โ |
| Jumlah Harga (termasuk biaya pajak-pajak) |
434.500 |
|
Ket :
โ = Baik
x = Kurang Baik
Yang Menyerahkan,
Kepala Sekolah
SD Negeri Jeruk 02
Kabupaten Lumajang
ANANG SUYONO, S.Pd
NIP. 19680904 200604 1 006
|
Yang Menerima,
Pejabat Pengurus Barang Pembantu
Pada SD Negeri Jeruk 02
ITA DWI LESTARI, S.Pd.
NIP. 19831124 201903 2 005
|